Pourquoi Agnès Buzyn sera titillée sur les conflits d’intérêts

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Nouvelle ministre de la Santé, Agnès Buzyn est médecin. Si elle ne connaît pas grand chose à la sécurité sociale (ce qui posera problème pour la réforme des retraites qu’Emmanuel Macron a annoncée), elle est en revanche experte des questions sanitaires. Elle s’est toutefois attiré des commentaires désagréables sur la question des conflits d’intérêt, où sa doctrine devrait faire le bonheur de l’industrie pharmaceutique.

En son temps, Mediapart l’avait épinglée sur ce sujet.

Voici ce qu’elle avait dit au Sénat, lors de son audition pour la présidence de la Haute Autorité de Santé (2016):

Audition de Mme Agnès Buzyn, candidate proposée par le Président de la République à la présidence du collège de la Haute Autorité de santé, en application de l’article 13 de la Constitution

La réunion est ouverte à 9 heures 35.

M. Alain Milon, président. – Nous allons procéder, en application de l’article 13 de la Constitution, à l’audition publique de Mme Agnès Buzyn, présidente de l’Institut national du cancer (INCa), que le Président de la République propose de nommer à la présidence de la Haute Autorité de santé (HAS). Nous nous prononcerons ensuite sur cette nomination.

Nous avons rencontré à de nombreuses reprises Mme Buzyn dans le cadre de ses fonctions actuelles, notamment le 20 janvier dernier lors de nos tables rondes sur les liens d’intérêt et la recherche.

Mme Buzyn est professeur de médecine, spécialisée en hématologie. Elle a dirigé pendant près de vingt ans un service hospitalier, avant de prendre la présidence de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) en 2008 puis celle de l’INCa en 2011.

Nous étions alors en pleine redéfinition de la politique de santé et certains s’interrogeaient sur la pérennité de l’INCa, dédiée à un seul type de pathologies, contrairement aux autres agences sanitaires. Aujourd’hui, personne ne songe à remettre en cause l’existence de l’INCa, qui a fait preuve de son utilité, dans la continuité des missions que lui avait confiées le Président Chirac. L’agence a également pris des positions courageuses, fondées sur la recherche scientifique, récemment encore sur les liens entre la consommation d’alcool ou de viande et le cancer.

Forte de votre expérience à l’INCa, il vous est proposé de prendre les rênes de la HAS, qui se distingue par son rôle pivot dans le paysage des autorités sanitaires. Le Sénat a toujours été attaché à l’existence, à l’indépendance et au bon fonctionnement de la HAS.

Plusieurs chantiers importants vous attendent, dont la réforme de l’évaluation du médicament, que le professeur Harousseau a souhaité engager et à laquelle la ministre n’a pas pour l’instant donné suite. Pouvez-vous nous dire quelles sont vos intentions dans ce domaine ? Il vous faudra aussi traiter des relations de la HAS avec le Comité économique des produits de santé (Ceps) pour la fixation des prix des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux). De même, quelles seront vos relations avec la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) ? Enfin, les recommandations de bonnes pratiques de la HAS doivent-elles devenir plus contraignantes ?

Mme Agnès Buzyn, candidate pressentie aux fonctions de présidente du collège de la HAS. – Le Président de la République a proposé mon nom pour prendre la présidence du collège de la HAS ; c’est un honneur qui m’est fait. La HAS est à la fois un organisme scientifique et une autorité publique indépendante qui a de nombreuses missions. Je suis médecin, professeur des universités en hématologie clinique. Pendant vingt ans, j’ai été responsable de l’unité de soins intensifs et de greffe de moelle à l’hôpital Necker-Enfants malades. J’ai quitté ces fonctions en 2011 – je n’ai gardé qu’une consultation à l’hôpital Saint-Antoine – pour prendre la présidence non exécutive de l’IRSN en 2008 puis, en 2011, de l’INCa, présidence exécutive et temps plein.

Pendant tout mon parcours professionnel, ayant fait une thèse en immunologie, j’ai eu une activité de recherche fondamentale et, pendant quelques années, j’ai été responsable d’une équipe de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). J’ai donc eu à la fois une activité clinique et une activité de recherche. Mon activité clinique était humainement lourde : j’ai souvent été confrontée à des pertes de chances liées à des problèmes organisationnels, d’équipes, de bonnes pratiques, ce qui a probablement orienté mon parcours pendant toutes ces années. Beaucoup des jeunes patients étaient atteints de maladies graves, certains mouraient : j’ai toujours considéré que l’activité clinique ne pouvait pas être coupée d’une activité de recherche fondamentale afin de faire progresser les connaissances sur ces maladies. Enfin, mon unité étant la plus coûteuse à l’hôpital Necker, j’ai été sensibilisée au coût des prises en charge et à l’efficience de nos pratiques.

Sur le plan administratif, mon expérience a débuté en 2008 avec la présidence d’un Epic, l’IRSN. J’y ai appris la gestion d’un établissement public, mais aussi la gestion du risque, nucléaire et de santé, puisque cet organisme s’occupe de la sûreté nucléaire dans le domaine industriel et médical. Sa culture de retour d’expérience et d’interprétation des signaux faibles m’a confortée dans l’idée que le monde la santé devait se préoccuper de la gestion des risques.

J’ai eu ensuite la chance d’être proposée pour la présidence de l’INCa, qui était plus dans mon champ de compétence. J’ai mis toute mon énergie pour élaborer le plan cancer et pour faire aboutir un certain nombre de mesures en faveur des patients et de la santé publique. À cette occasion, j’ai également appris le management. De cette expérience, j’ai conclu que les professionnels de la santé devaient être les premiers à se préoccuper des bonnes pratiques, de l’efficience dans le champ de la santé et de la gestion des risques. Ce parcours devrait me permettre de présider le collège de la HAS dont nombre de missions rejoignent mon expérience médicale et administrative.

Ma candidature est liée au départ du professeur Jean-Luc Harousseau, un an avant la fin de son mandat. Je souhaite pouvoir achever son mandat et, si l’occasion m’en est donnée, revenir devant vous en janvier 2017 pour solliciter un mandat plein de six ans. Je précise d’emblée que je reprends à mon compte la pratique de mes deux prédécesseurs, Laurent Degos et Jean-Luc Harousseau, de ne faire qu’un seul mandat, au-delà de cette période transitoire de l’année 2016, comme cela est préconisé dans le rapport du sénateur Gélard pour les autorités publiques indépendantes. Ce principe de mandat unique pourrait être inscrit dans l’ordonnance prévue à l’article 166 de la loi de modernisation de notre système de santé.

La gouvernance de la HAS souffre d’un défaut de parité. Son collège de huit membres n’a jamais compté plus d’une femme ; actuellement il n’en comprend aucune. Il est urgent de progresser, ce qui implique de modifier l’ordonnance que je viens d’évoquer. Le problème touche aussi les commissions réglementées au sein de la HAS.

Un mot sur le positionnement de la HAS face à la recomposition du paysage des agences sanitaires. Lors de mon audition, les députés m’ont demandé mon avis sur un éventuel rattachement de l’INCa à la HAS. Les missions des deux institutions sont différentes : l’INCa a une vision intégrée de l’ensemble du champ, y compris sur la recherche fondamentale, ce qui n’est pas le cas de la HAS. Ce rapprochement ne me semble donc pas opportun. En revanche, nous devons prendre en compte la demande récurrente des parlementaires de simplifier le paysage des agences sanitaires : la feuille de route de la HAS en matière de mutualisation et d’efficience comporte à ce jour deux sujets immédiats. Le premier concerne l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) – instance de certification et de recommandation du champ social et médico-social. Les deux institutions partagent déjà l’agence comptable et, dès ce mois-ci, elles partageront des fonctions de support. Il faudra probablement modifier des dispositions législatives dans le code de l’action sociale et des familles. Le deuxième sujet concerne l’annonce faite, le 12 janvier, par Mme Touraine, concernant le Comité technique de la vaccination (CTV), actuellement rattaché au Haut Conseil de la santé publique. Suite au rapport de Mme Sandrine Hurel, Mme la ministre souhaite rattacher le CTV à la HAS. Ce rapprochement est logique : la HAS devra veiller à ce que les avis soient rendus avec une totale rigueur scientifique et une totale indépendance des experts.

Si vous acceptez ma candidature, ma nomination interviendra presque simultanément avec la promulgation de la loi de modernisation de notre système de santé. La loi reconnaît à la HAS quinze missions nouvelles, d’inégales importances. Depuis sa création, outre les lois sanitaires, toutes les lois de financement de la sécurité sociale ont chaque année ajouté une voire plusieurs missions à l’institution. Comme mon prédécesseur l’a dit à M. Mézard, un budget socle est souhaitable pour la HAS. Comme tous les autres acteurs, la HAS doit participer à l’effort de redressement des comptes publics et je ne remets pas en cause le prélèvement sur le fonds de roulement. Il arrivera néanmoins un moment où ce fonds aura atteint son plancher et où la HAS aura besoin de visibilité sur un budget socle pour assurer la totalité des missions qui lui sont confiées, notamment par la nouvelle loi.

Les missions et les enjeux auxquels la HAS sera confrontée durant les six prochaines années peuvent être classés en trois grandes familles : tout d’abord l’évaluation des produits et des technologies de santé, le health technology assessment. La HAS évalue ainsi chaque année près de 800 médicaments, près de 150 dispositifs médicaux et près de 50 actes médicaux en vue de leur inscription au remboursement. Trois évolutions probables affecteront cette activité : d’abord, l’évolution très rapide des progrès médicaux. Nos processus d’évaluation actuels sont remis en cause par l’irruption d’innovations thérapeutiques majeures, traitements contre l’hépatite C ou contre le cancer par exemple, qui vont mettre en tension le financement de la sécurité sociale et, à terme, l’accessibilité à certains médicaments. La réforme des outils et des procédures d’évaluation sera inscrite dans une des ordonnances prévues à l’article 166 de la loi. Je suis en phase avec les conclusions du rapport de Mme Polton qui prône l’évaluation des médicaments selon leur valeur thérapeutique relative. Ces propositions, ainsi que celles du rapport de l’Igas, devraient se retrouver dans l’ordonnance. Il est également indispensable de rapprocher l’évaluation économique des produits de santé et l’évaluation médicale. La mission d’évaluation médico-économique a été confiée à la HAS en 2008 – qui devait se borner à une évaluation des stratégies thérapeutiques – mais, depuis 2012, il lui a été demandé de rendre des avis d’efficience. Enfin il convient également de rapprocher l’évaluation des produits et l’élaboration des recommandations des stratégies thérapeutiques. La HAS a ainsi créé la Commission des stratégies et des prises en charge et a publié une série de recommandations pour les professionnels, recommandations qui ne sont pas obligatoires, mais qui ont un impact majeur comme celle en faveur de la prise en charge de l’hépatite C.

L’article 143 de la loi de modernisation de notre système de santé, relatif au bon usage, va encadrer un certain nombre de pratiques médicales, comme les innovations thérapeutiques les plus coûteuses.

Les enjeux de la certification et de l’accréditation sont plus qu’importants. La HAS certifie 2 700 établissements et en visite près de 700 chaque année. Je me félicite de la médicalisation progressive du processus de certification, grâce notamment à la méthode du patient traceur, dont le parcours au sein de l’établissement est examiné. Cette médicalisation du processus pousse les établissements à s’améliorer sans cesse, grâce notamment à l’outil du compte qualité, indicateur développé par la HAS. Les indicateurs seront revus avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et les professionnels de santé afin qu’ils soient compris et acceptés.

Des expérimentations en matière d’accréditation en équipe sont actuellement en cours pour les activités à risque. Ces expérimentations sont appréciées par les professionnels et elles améliorent les pratiques. Nous poursuivrons sur la base du volontariat. Des défis majeurs restent cependant à relever dans ce champ de l’accréditation et de la certification : il faut simplifier les indicateurs et les démarches, améliorer la cohérence entre les indicateurs de la HAS et les systèmes d’autorisation des agences régionales de santé (ARS). La loi de modernisation du système de santé traite des groupements hospitaliers de territoires (GHT) : nous devrons adapter les certifications à ces groupements, tout en veillant à la parfaite information des patients.

Enfin, le financement des établissements de santé devra se faire en fonction de leurs résultats, ce qui passe par l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq).

Après dix ans d’existence, la HAS est une agence reconnue pour ses compétences scientifiques, y compris au niveau international. Je veux rendre hommage au travail du professeur Jean-Luc Harousseau : la HAS est moteur, à l’étranger, parmi les agences de health technology assessment.

La loi de modernisation a confié à la HAS de nouvelles missions, ce qui démontre la confiance des parlementaires. Cependant, du fait de son périmètre d’action large et du nombre important de publics cibles – grand public, usagers, malades, professionnels, établissements de santé, décideurs publics -, la lisibilité de l’agence est un véritable enjeu. La HAS pourra-t-elle à l’avenir remplir toutes ces missions ? La Haute Autorité les exerce dans un environnement contraint du fait des progrès médicaux toujours plus rapides, soumis à l’évaluation de la HAS. Comme le voulait le professeur Harousseau, les actions de la HAS devront être plus transversales. Les évolutions du champ sanitaire et social, qu’il s’agisse des parcours de soin, des innovations médicales et organisationnelles, impliquent que les commissions rendent des avis cohérents sur les certifications, les accréditations et les évaluations. Les processus internes de la HAS doivent donc être revus : les commissions devront travailler ensemble et avec le collège. Ce dernier devra être garant de la transversalité, de la cohérence et de la lisibilité des avis de la Haute Autorité.

Si vous m’accordez votre confiance, je répondrai à ces enjeux stratégiques en améliorant l’organisation et les procédures internes afin de gagner encore en transversalité, en lisibilité et en réactivité. J’associerai toutes les parties prenantes, les professionnels de santé, l’environnement institutionnel de la HAS et les parlementaires. L’une des ordonnances de l’article 166 pourrait refonder ce cadre réglementaire. La HAS doit affronter de nouveaux défis, ce qui implique d’autres modes de fonctionnement. J’y veillerai avant, éventuellement, de me représenter devant vous en 2017 pour un mandat plein.

Si vous le décidez, je dirigerai cette instance avec détermination et engagement, comme je l’ai toujours fait dans les agences ou institutions que j’ai eu la chance de présider antérieurement.

M. Gilbert Barbier. – Merci pour votre présentation.

Il y a peu, vous avez dit que vous n’accepteriez la présidence de la HAS que si sa gouvernance était réformée. Une ordonnance est en préparation : en connaissez-vous la teneur ?

Votre prédécesseur avait des relations tendues avec le ministère. Comment envisagez-vous les vôtres ? Comment être indépendant ? Vous souhaitez parvenir très rapidement à la parité au sein du collège de la HAS : allez-vous demander la démission de certains membres ? Quel sera rôle de la Commission de transparence vis-à-vis de la sécurité sociale ? Le poids de la Cnam n’est-il pas prépondérant lors des évaluations des médicaments ? Comment articuler vos recommandations avec celles de l’ANSM ?

Nombre de médecins – et de pharmaciens – acceptent mal que les recommandations de la HAS soient accessibles aux patients. Ils se sentent ravalés au rang d’exécutants. Une certaine discrétion ne serait-elle pas de mise ?

Hématologue, vous succédez à un cancérologue. Que pensez-vous des tests prédictifs concernant le cancer du sein, pratiqués à l’étranger et refusés en France. Est-ce l’INCa qui n’en veut pas ? Enfin, à titre anecdotique, quelles relations aurez-vous avec le monde de la recherche médicale… sachant que vous allez couvrir ensemble tous les problèmes intéressant l’évolution de la médecine dans les années à venir.

M. René-Paul Savary. – Lors de l’examen de la loi santé, nous avions noté des tensions entre les professionnels de santé et la HAS : il va falloir y mettre un terme. Les GHT avaient en revanche fait l’unanimité, mais comment allez-vous prendre en compte le secteur privé, qui doit être associé aux groupements ?

D’après vous, la HAS n’a pas les moyens de ses ambitions. Quelles missions allez-vous écarter ? Quelles seront vos priorités ?

M. Michel Amiel. – Comme l’a dit M. Barbier, les recommandations de la HAS ne sont pas toujours bien perçues par les professionnels de santé. En revanche, je ne suis pas d’accord avec lui lorsqu’il souhaite réduire l’information aux patients : ils veulent participer à leur santé, non se soumettre à la seule autorité de leur médecin ; c’est la démocratie sanitaire. Les recommandations de la HAS doivent-elles être plus comminatoires vis-à-vis du corps médical ?

En France, la relation au vaccin est très particulière : certaines communications ont été catastrophiques, notamment pour l’hépatite B. Quelle est votre position vis-à-vis des vaccinations : faut-il les imposer ?

Mme Agnès Buzyn. – Questions incisives ! Concernant la gouvernance de la HAS, j’ai été surprise de l’absence de parité entre hommes et femme au collège. Pareil déséquilibre est de plus en plus rare. Il manque aussi des compétences économiques, voire une représentation des patients, au nom de la démocratie sanitaire. Voilà ce que j’entendais par réforme de la gouvernance.

La HAS étant par nature indépendante, la question du lien avec le ministère de la santé n’a pas lieu d’être. Dans les agences que j’ai présidées, j’ai été nommée par différents gouvernements et je n’ai pas rencontré de problèmes ; je n’ai pas un positionnement politique ou idéologique, mais scientifique.

Quatre membres du collège achèveront leur mandat en 2017. Il n’est pas question de démission. Mais si l’ordonnance mentionnait que chacun effectue un seul mandat, comme je le préconise aussi pour le président de la HAS, le renouvellement pourrait avoir lieu. Pour ce qui est de l’ordonnance, je n’ai pas connaissance d’un avant-projet : le Gouvernement y travaille.

Je ne sache pas que la Cnam ait la possibilité d’influencer les avis rendus par la Commission de la transparence de la HAS. Peut-être les membres de la commission prennent-ils inconsciemment en compte le coût des médicaments mais ni la Cnam ni les pouvoirs publics ni le CEPS n’interviennent dans ses évaluations.

Il me semble bon que les patients s’emparent des recommandations. La relation médecin-patient est toujours singulière ; mais il est intéressant pour le malade de comprendre pourquoi, dans son cas, le praticien suit ou non une recommandation. Et mieux vaut des recommandations de la HAS que des recommandations émanant de laboratoires ou de sociétés savantes dont on ne sait par qui elles sont financées, ou influencées. Je pense au Vidal…

Des sociétés savantes indépendantes et des industriels souhaitent que les tests prédictifs du cancer du sein soient remboursés. Cela nécessite une évaluation par la HAS : elle est inscrite au programme de travail 2016… à la demande de l’INCa.

Je ne comprends pas ce que M. Barbier sous-entend dans sa question concernant le monde de la recherche aujourd’hui. J’ai fait toute ma carrière de médecin et de chercheur en étant indépendante. Il en va de même pour mon mari.

L’exercice de la médecine est difficile. Je suis restée un médecin de terrain, conservant une consultation hebdomadaire. J’estime que les médecins doivent être partie prenante dans les recommandations relatives aux bonnes pratiques ; tout ne peut venir de l’administration. Des recommandations comminatoires ? Non, mieux vaut qu’elles soient incitatives, l’idéal étant que les professionnels aient envie de s’en emparer.

M. Michel Amiel. – Cela inclut-il des incitations financières ?

Mme Agnès Buzyn. – Pourquoi pas, s’il s’agit d’éviter qu’une dérive des pratiques entraîne une perte de chances pour les malades ou un surcoût considérable pour la sécurité sociale ?

Le secteur privé est comme le public concerné par la certification et l’accréditation.

Je n’ai pas dit que la Haute Autorité de santé n’avait pas les moyens de ses ambitions, monsieur Savary, mais que le budget se réduisait d’année en année, ainsi que le fonds de roulement. Lorsque celui-ci sera revenu au niveau – trois mois de trésorerie – que l’on retient généralement, le moment sera venu de s’interroger sur un budget socle régulier, mais je ne réclame pour l’instant ni budget supplémentaire, ni missions en moins.

Sur le vaccin, cela me gêne de vous répondre car mon positionnement personnel n’a pas à avoir d’impact ; le président de la HAS n’a pas à orienter les avis rendus par les experts. Je crois personnellement la vaccination bénéfique. Mais en matière d’avis d’expert, mon credo, c’est « revenons aux faits », c’est-à-dire aux dossiers, en consultant les études et tous les documents qui existent.

M. Georges Labazée. – Nous nous sommes rendu compte que certains textes parviennent au Parlement provenant d’organismes divers, souvent AAI ou organismes rattachés à un ministère de tutelle. Toutes les AAI sont-elles indispensables ? Comment procéder à des regroupements, notamment autour de la HAS ?

Mme Catherine Génisson. – Merci madame pour votre propos passionnant.

Comment allez-vous traiter la nomination de nouveaux experts, y compris lorsqu’ils ont non pas des conflits d’intérêts mais des liens d’intérêt ? La HAS accompagnera-t-elle notre réflexion sur ce difficile sujet ?

L’accréditation des équipes doit-elle être poussée jusqu’à l’accréditation personnelle, fonction des qualités de médecin mais aussi de ses capacités managériales ?

Une question plus personnelle pour finir : éprouvez-vous des regrets à quitter l’INCa qui comporte un aspect opérationnel, pour une institution qui se situe plutôt dans le champ théorique ?

M. Jean-Noël Cardoux. – Vous savez que le Sénat est particulièrement vigilant à l’égard des très nombreuses agences sanitaires. Vous avez timidement estimé qu’il est possible de pousser plus loin la mutualisation entre deux agences : deux seulement, sur 21 agences, 25 250 salariés et 3,5 milliards de budgets par an ! Vous avez appartenu à un certain nombre de ces agences, cela n’influencera-t-il pas votre position par rapport aux mutualisations ou aux suppressions ? Les décisions sont prises par les permanents dans les bureaux, non par les médecins ; les petites agences n’ont pas une influence suffisante et il manque une stratégie globale.

M. Alain Milon, président. – Il y a déjà eu des fusions ou des mutualisations : je pense à l’INVS, l’Inpes et l’Eprus.

Mme Agnès Buzyn. – Lorsque j’étais médecin, comme vous je me demandais à quoi servaient les diverses agences. L’intérêt de la HAS est qu’elle inscrit son action dans le temps long, ce qui lui donne toute sa place face au politique. Ancrée dans le champ scientifique, elle échappe aux modes : il importe de préserver ce caractère. Pour avoir travaillé dans deux agences, l’IRSN et l’INCa, je n’ai pas constaté un règne de la bureaucratie. Les agences font largement appel à des experts extérieurs et l’idée de fonctionnaires rédigeant leurs recommandations est une idée fausse ! Une précision, je n’ai pas « appartenu à un certain nombre » d’agences, j’ai été consultée par elles comme expert. La seule HAS fait appel à 2 500 experts par an en moyenne…

Opérer des rapprochements entre petites agences, les pouvoirs exécutif et législatif s’y emploient, mais cela prend du temps car il y a des aspects humains : les personnes sont très engagées au service de leurs missions, je l’ai constaté à l’INCa notamment.

L’expertise sanitaire repose sur un trépied, compétence, indépendance, transparence des avis – ce qui signifie que les liens d’intérêt, comme les avis divergents, doivent être rendus publics. À rechercher des experts sans aucun lien d’intérêt, on va au-devant des problèmes dans les disciplines pointues. Si vous acceptez ma nomination à la Haute Autorité de santé, je veillerai à l’application de critères de qualité dans le choix des experts, au bon affichage des liens d’intérêt, à la bonne évaluation des conflits d’intérêts… Ce qui existe déjà, bien sûr, mais je poursuivrai en ce sens en mettant l’accent sur les compétences.

L’accréditation se pratique déjà pour les professionnels qui interviennent dans des domaines très à risque, les compétences comme le développement professionnel continu étant examinées – mais non les capacités managériales. Néanmoins tout cela doit se faire sur la base du volontariat ; et l’on n’imagine pas de l’imposer pour tout exercice de la médecine !

Des regrets ? Ce n’est pas mon genre. J’ai rempli une belle mission à l’INCa. Avec un plan cancer très ambitieux, la feuille de route est maintenant tracée. Une autre très belle mission est devant moi, qui concerne la qualité des soins et la préservation du système de santé, auxquels je suis très attachée.

M. Gérard Roche. – Le service public est soumis à une obligation, non de résultat mais de qualité de l’offre de soins. Régulièrement la presse publie des classements des établissements de santé. Grâce à des fuites ? Qui émanent du ministère, ou d’ailleurs ? Quoi qu’il en soit, ces classements ne sont pas sans conséquence. Les établissements les moins bien placés en souffrent car le lien de confiance entre patient et médecin est rompu. Il en résulte une angoisse collective profonde sur le territoire concerné.

Mme Nicole Bricq. – Vous avez mentionné l’insuffisance des compétences médico-économiques. En avez-vous fait l’apprentissage dans votre parcours ? Le ministère de la santé, les opérateurs publics – les opérateurs privés sont plus attentifs – n’ont aucune vision économique. Que prévoyez-vous ?

Mme Annie David. – Lorsque les parlementaires ont restauré des possibilités de publicité pour l’alcool, on a dénoncé l’emprise des lobbies sur eux. Comment vous assurer d’une véritable indépendance des experts par rapport aux laboratoires pharmaceutiques ?

Je suis favorable à un tri pour retirer de la liste des médicaments remboursés ceux dont l’efficience n’est pas avérée. Il y faut du courage politique, quand certains laboratoires nous imposent des médicaments qui ne sont pas utiles.

Quelle latitude aurez-vous pour intervenir sur le sujet de la clause de sauvegarde, qui permet de faire financer un fonds de roulement par des laboratoires ?

Des recommandations émanant de la HAS valent mieux que d’autres, dont on ne sait pas d’où elles sont issues, dites-vous. Mais les conclusions de la Haute Autorité de santé sur l’autisme, par exemple, n’ont pas fait l’unanimité… Souvenez-vous du colloque organisé sur le sujet ici même. Comment faire lorsque l’avis satisfait certains et déplaît fortement à d’autres ?

Mme Patricia Schillinger. – Comment travailler en Europe avec vos homologues, proposer des orientations ? Nous avions voté l’interdiction du bisphénol A mais notre décision a été retoquée au niveau européen !

Mme Corinne Imbert. – Certains médicaments soignent bien mais ne sont pas remboursés. Doit-on rembourser tous les médicaments dès lors qu’ils sont utiles ? Ne peut-on dire à nos concitoyens que certains sont trop coûteux ?

Mme Agnès Buzyn. – Certains classements entre établissements sont plutôt folkloriques, j’ai pu en juger dans les spécialités que je connais. En revanche, lorsque la HAS rend publique la qualité des établissements, à partir d’indicateurs et de marqueurs de qualité, sur le site « scopesante.fr », c’est un puissant outil d’amélioration car les services se comparent et prennent conscience des progrès à accomplir.

La HAS n’a pas une mission de valorisation économique ; elle évalue les produits proposés par l’industrie. En fait, je ne suis pas certaine de comprendre la question de Mme Bricq. Je crois que la HAS doit monter en puissance dans l’évaluation médico-économique, qu’elle doit se pencher sur l’efficience des stratégies. Le National Institute for health and care excellence (Nice) anglais paie des experts pour réaliser des évaluations d’efficience. Il me semble que nous gagnerions à associer le monde académique aux évaluations médico-économiques.

L’indépendance des experts vis-à-vis des laboratoires ? La loi leur impose désormais de déclarer leurs liens et les fausses déclarations sont punies de 70 000 euros d’amende. Le Sunshine Act permet d’aller voir quels sont les liens d’intérêt entre un expert et un laboratoire. Toutes les agences sanitaires regardent les déclarations des experts et consultent ce site Internet.

Retirer les médicaments inefficaces de la liste est déjà dans les missions de HAS, plus spécifiquement de la Commission de la transparence. Il faudra probablement identifier les familles de médicaments qui mériteraient d’être réévalués dans un futur proche. Mais c’est la Cnam qui inscrit les médicaments dans le panier de soins, même si l’évaluation du service médical rendu joue un rôle important.

Comment faire lorsque les recommandations de la HAS ne font pas l’unanimité ? Je ne puis me prononcer à titre personnel sur la question de l’autisme : le choix des experts était-il pertinent ? Je ne saurais dire. Je serai extrêmement vigilante sur le choix des experts, notamment sur les sujets potentiellement polémiques, afin de respecter la pluralité des points de vue. C’est cela que l’on demande à l’expertise sanitaire, ainsi qu’une traçabilité des avis divergents.

Le bisphénol A concerne l’Anses, pas la HAS. Quoi qu’il en soit, en Europe, notre Haute Autorité est proactive, et une force de proposition. M. Harousseau a voulu en faire un moteur, notamment, pour l’harmonisation des démarches de certification et d’évaluation. Je mets mes pas dans les siens. Des évaluations discordantes dans deux pays affaiblissent considérablement le rôle et la place des experts. Je lutterai pour une harmonisation au niveau européen et pour que la France occupe toute sa place.

Madame Imbert, vous avez raison, nous n’avons plus les moyens de tout prendre en charge aujourd’hui. Mais il faut le dire sans brusquer les choses, si nous voulons être audibles. Ce qui doit rester dans le panier de soins, ce qui doit en sortir, voilà un choix éminemment politique. Cette question doit être abordée dans le temps moyen ou même long ; mais nous ne pouvons pas ne pas nous la poser, collectivement.

Vote sur cette proposition de nomination et dépouillement simultané du scrutin au sein des commissions des affaires sociales des deux assemblées

La commission procède au vote sur sa candidature aux fonctions de présidente du collège de la Haute Autorité de santé, en application de l’article 13 de la Constitution.

M. Alain Milon, président. – Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants : 43.

Blancs ou nuls : 6.

Suffrages exprimés : 37.

Pour : 28.

Contre : 9.

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