Assurances du corps? par Jean-Marc Boyer

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Article paru sur la Gazette de l’Assurance.

Cet article a été le support d’une présentation à un conférence internationale, donnée à Suzhou.

Dans l’Union Européenne, on parle d’assurances des personnes et non d’assurance des corps (sauf en Maritime, mais cela n’a rien à voir). La distinction est que la personne est une notion plus large, ce qui implique d’autres chefs de préjudices (esthétique, pretium doloris, préjudice moral,…). En Asie, le sujet est traité par approche holiste, plutôt qu’en séparant artificiellement le traitement du corps et de la personne. En Occident, le traitement du corps est pris en charge par le médical (qui traite des pathologies plutôt que des patients), et la personne relève de l’individu. Mais le corps devient un sujet d’assurance en soi avec les développements technologiques permettant de muter celui-ci (Dispositifs Médicaux Implantables, nanotechnologies, exosquelettes,…).

En France, le corps est assuré par les assurances obligatoires publiques (principalement la Sécurité Sociale « SS » pour les salariés) et des complémentaires privées (Mutuelles, Assureurs, Institutions de Prévoyance). A cet égard, la SS dispose de plusieurs « branches » (famille, maladie, retraite, accidents du travail, maladies professionnelles). La prise en charge peut–être indemnitaire (remboursement des médicaments et autres frais de soins) ou forfaitaire (rentes invalidité).

 

Un historique tardif et rétif

La notion d’assurances de personnes est beaucoup plus récente que celle d’assurances de dommages ou même de responsabilité. Alors que ces dernières remontent à l’antiquité avec l’assurance maritime (c’est même mentionné dans le code d’Hammourabi), l’assurance de la personne a été proscrite sous la monarchie (interdiction de l’assurance vie par Colbert en 1681, alors que le même Colbert a écrit le code de l’assurance maritime). Même le code civil en 1804 ne vise que l’assurance dommages. Portalis écrivait « On a proscrit, avec raison, les assurances sur la vie des hommes, parce que pareils actes sont vicieux en eux-mêmes et n’offrent aucun objet réel d’utilité qui puisse compenser les vices et les abus dont ils sont susceptibles. » Il a fallu attendre un arrêt de 1818 du Conseil d’Etat pour rendre licite l’assurance vie et 1905 pour disposer d’une loi dont l’exécution dépend de la vie humaine.

Les tabous étaient religieux. La vie et la santé ont été considérées comme résultant de la bonne volonté divine. C’est tardivement que des collectivités ont osé affirmer « le destin frappe, la sagesse veille», en prenant en charge les conséquences des aléas de la vie. Même aujourd’hui, il faut adapter les contrats d’assurances de personnes dans les pays musulmans pour être « takaful » (solidarité Sharia compatible).

Il en reste des traces idéologiques (notamment à la FNMF) comme « mon corps n’est pas une marchandise ». Longtemps, les mutuelles d’assurance santé et les institutions de prévoyance ont été considérées comme des Organismes à But non Lucratif (OBNL), avant de passer sous le régime commun de l’impôt des sociétés.

Il a fallu l’essor des statistiques et des sciences actuarielles au 19ème et au 20ème pour rendre possibles des systèmes collectifs, et non pas des paris individualisés (quoique les assurances « homme clé » existent toujours).

Les progrès scientifiques ont d’autres conséquences. L’assurance natalité prévue dans le cade des assurances n’est plus pratiquée avec la maîtrise de la contraception. On pourrait se poser la question de la couverture de l’assistance à la procréation et la gestation pour autrui. Pour un assureur, s’agissant d’évènements non aléatoires mais du fait de l’assuré, ce ne sont pas des risques « couvrables ».

 

Des coûts corporels croissants

La dérive des prestations s’accroît avec non seulement la dérive jurisprudentielle (les magistrats sont indépendants), mais aussi la généralisation du tiers payant, et des assurances complémentaires santé. Bien sûr, le vieillissement pèsera aussi sur les prestations de manière non linéaire (la dépendance explose après 80 ans). Le coût de la santé atteint les 12% du PIB. Malgré des prélèvements obligatoires record dans l’OCDE, le régime santé français génère des déficits (alors qu’il est supposé être en répartition, c’est-à-dire des prestations et des cotisations égales). A un tel niveau, la perte de compétitivité et donc d’emploi, couplé à la perte de pouvoir d’achat, a des impacts négatifs sur la santé (des milliers de suicides de plus avec le chômage, l’alimentation de moins bonne qualité,..). L’avant-projet de loi réformant la responsabilité aurait également un impact considérable sur l’assurance en élargissant la nomenclature des chefs de préjudice de feu Jean-Pierre Dintilhac et les nouvelles responsabilités correspondantes. Enfin, les assureurs ne pourront pas se rattraper par des produits financiers en ce contexte de taux proches de zéro (avant les taux zéros, les intérêts sur leurs placements leurs permettaient de générer des profits financiers).

Autre caractéristique de la structure des coûts, du fait de la tendance à repousser les dépenses et sous le poids des lobbys du curatif, la prévention a un poids négligeable.

 

Une RC médicale à la dérive

Les lois s’accumulent (du 14 décembre 2011 dite “Bertrand”, du 26 janvier 2016,…). On remet en cause la responsabilité des praticiens s’ils ne demandent pas le consentement préalable (même en l’absence de préjudice physique, un patient peut demander réparation pour préjudice moral s’il n’a pas donné son consentement). En cas de détection du VIH, un praticien se heurte au devoir de confidentialité et ne peut pas prévenir le conjoint. Comment concilier l’exigence éthique de confidentialité et le risque de voir engager sa responsabilité pour non-assistance à personne en danger ?

Prenons un exemple (cas malheureusement réel). Un anesthésiste opérait dans un hôpital et une clinique. Son assureur en responsabilité civile avait dû indemniser 2 décès. L’anesthésiste a refusé de répondre à l’assureur, au prétexte du secret médical. L’assureur a agité la menace de poursuites pénales pour non-assistance à personne en danger. L’assureur a fini par comprendre que les appareils d’anesthésie de l’hôpital et de la clinique avaient leur manette de répartition d’oxygène et d’azote branchée symétriquement. Avec le même geste mécanique salvateur d’un appareil, on tuait avec l’autre. Morale : on assure mieux le risque si on a accès à l’information.

Côté laboratoires, certains cas ont été condamnés comme le Médiator, retiré en France bien après les autres pays, sachant qu’il y aurait eu 1400 attaques cardiaques causées. Les lois se contredisent, notamment les lois commerciales et les lois “non trade”. Des laboratoires concurrents doivent dénoncer les problèmes causés par leur concurrents mais ne peuvent le faire sans être attaquées pour dénigrement (affaire Roche versus Novartis, par ailleurs soupçonnées d’entente illégale sur la DMLA).

 

Des blocages institutionnels

Le contrôle de l’activité médicale est tenu par les ordres des médecins, pharmaciens, infirmiers, etc. On est loin de l’esprit républicain qui a interdit les corporations (loi Le Chapelier), dans le principe de Liberté de notre devise. Les raisons en sont historiques, parfois en périodes dictatoriales. Napoléon III a autorisé son médecin personnel (qui a maltraité sa maladie urogénitale) à créer l’Association Générale des Médecins de France. Inversement, les herboristes ont été supprimés en 1941 par le gouvernement de Vichy.

Les organismes d’assurance sont hétérogènes ce qui empêche la coordination dans la gestion des risques (prévention, correction des abus,…), le traitement des informations. Les organismes de base (SS, RSI, MSA,..) ont chacun leur histoire. Les complémentaires aussi, mais 3 codes les régissent (assurance, livre 9 sécurité sociale, livre 2 mutualité).

Ces organismes d’assurance complémentaire sont soumis à solvabilité 2, qui oblige à une gestion du risque, qui suppose elle-même une remontée d’information. Or, l’information médicale est bloquée à différentes strates (secret médical, souhait de la CNAMTS de conserver pour elle l’information).

 

Un système à la dérive comptable

La Sécurité Sociale est paritaire, c’est-à-dire gouvernée des représentants supposés des salariés et des entrepreneurs. Or ceux qui administrent ont intérêt à maximiser leur chiffre d’affaires, c’est-à-dire les dépenses de leurs mandants.

Le pilotage est annuel (Projet de loi de Financement de la Sécurité Sociale, Ondam,…) ce qui repousse les investissements et décale les dépenses autant que possible. Comme dans toute gestion d’entreprise, il faudrait un plan pluriannuel. La Cour des Comptes dénonce en septembre 2016 ces dérives et ce manque de pilotage.

L’annualité freine en particulier un investissement fondamental : la prévention. Des 2 filles d’Esculape, la France a choisi Panacée plutôt que Hygie. Les lobbys médicaux préfèrent pousser à la dépense médicale. On est loin de la Chine, où des médecins se faisaient payer quand le client était en bonne santé.

L’Etat providence s’est accentué avec l’obligation pour les entreprises (sauf des exceptions limitées) de couvrir tous les salariés en complémentaire santé. Leur caractère obligatoire s’est généralisé, comme pour la retraite complémentaire. Les consommateurs de santé voient leurs dépenses remboursées à 90% en moyenne (10% de reste à charge). Il n’y a donc pas assez de responsabilisation des clients pour limiter la consommation médicale. La généralisation du tiers payant et de la complémentaire santé ont achevé de déresponsabiliser les consommateurs de santé.

Une dérive des déficits de la SS est dès lors structurelle (5,8Md€ en 2015). Les assurances complémentaires sont des payeurs aveugles. La CNAM a toujours jalousement gardé pour elle les données dont elle disposait (comme les dépassements d’honoraires du secteur I). Les assureurs complémentaires, dont le métier est de gérer le risque, ne le peuvent pas.

Sur 5 ans, les déficits (Sécurité Sociale + Fonds Social Vieillesse) ont été de 64 Md€, de quoi créer 3,2 millions d’emplois. La dette s’est accrue. On ne sait pas comment déboucler la Cades (dont la fin était fin prévue en 2024).

Le coût des dépenses de santé en France est l’un des plus hauts du monde. Pour autant, l’espérance de vie vient de fléchir, alors que chaque nouvelle génération de Français gagnait 2,5 mois par an.

Cette dérive de coûts entraine aujourd’hui que 20% des personnes qui devraient prendre une complémentaire santé renoncent à s’assurer. Cette hausse des dépenses devrait se prolonger, notamment :

–          par la revalorisation des forfaits médicaux,

–          du fait de promesses non mises en œuvre (poursuite du générique, meilleure gestion de l’hôpital,..),

Les recettes de la SS sont aux trois quarts assises sur les salaires (Les ordonnances de 1945 ont institué un tel financement dans le contexte du plein emploi de la reconstruction). Le Brexit entraîne un tassement de la croissance du PIB (1,2% prévus pour 2017 au lieu de 1,5% annoncé par le gouvernement). A moins de 1,5%, le chômage repart. C’est une aggravation prévue par l’Unédic, mais aussi une assiette de prélèvement moindre pour le financement de la SS.

 

Une dérive démographique

La France a globalement vieilli depuis la création de la SS en 1960. L’espérance de vie a gagné 20 ans. Les paramètres (âge de la retraite notamment) sont donc devenus inadaptés.

La hausse de l’espérance de vie entraine un creusement des déficits de la branche retraite mais aussi maladie. Un senior coûte 3 à 4 fois la consommation médicale d’un junior.

L’émergence de la dépendance touche de 1 à 2 millions de personnes touchées selon la grille AGGIR ou les 5 actes de la vie quotidienne. Un quart des aidants meurent avant la personne aidée, en général d’épuisement. Les autres perdent plusieurs années d’espérance de vie.

 

De nouveaux champs à couvrir

Evidemment, en France le principe de précaution limite beaucoup la recherche (sur les souches embryonnaires, le clonage thérapeutique, etc), contrairement aux pays où cette recherche est encadrée dans le souci éthique et de l’intérêt général, mais possible. Il faut aussi en assurance disposer de statistiques. Or, on a des éléments chiffrés sur les prothèses depuis la grande guerre, mais pas de statistiques pour les lunettes bioniques par exemple.

 

Les nouvelles technologies

Les nouvelles technologies viennent bouleverser la prise en charge du corps par les assureurs. Des limites aux nouvelles technologies existent en France: restrictions à l’accès au Système National d’Informations Inter Régimes de l’Assurance Maladie (difficile de faire du « big data en assurance santé » en dehors de recherches académiques), interdiction d’utiliser les tests génétiques (moratoire reconduit en France, mais la recherche se poursuit dans d’autres pays), impossibilité de vente de médicaments par internet (sauf pharmaciens).

Les lois sur le numérique n’ouvrent les données de santé qu’au secteur public et académique. Les opérateurs, gestionnaires du risque notamment, ne pourront donc pas investir dans le traitement de masses de données pour optimiser les assurances corporelles.

Malgré tout, l’émergence du « big data » repose la question de la segmentation (les informations fournies par le big data permettent d’évaluer le risque et donc le tarif de chaque personne) versus la mutualisation (prendre une cohorte d’assurés en espérant compenser les sur sinistralités et les sous sinistralités). Le big data, associé aux objets connectés, vient combler des besoins à la fois de prévention, de gestion des données, d’accélération des prises en charges,… Les objets connectés permettront de garder plus de personnes à la maison plutôt qu’à l’hôpital grâce à des objets connectés (alarmes, domotique, plateformes digitales,…). A quand les cartes d’identité biologiques (y compris ADN)?

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