Cancer du sein: les femmes du nord de la Loire beaucoup moins bien soignées

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L’IRDES vient de publier un document utile comparant la prise en charge du cancer du sein en France. On lira avec intérêt cette cartographie qui illustre parfaitement les différences de recours à la reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie:

Une ligne claire divise donc la France en deux: au sud, le recours à la reconstruction mammaire immédiate peut atteindre des taux quinze fois supérieur à ceux du Nord de la Loire.

La sécurité sociale produit de fortes inégalités territoriales dans le traitement du cancer du sein

Contrairement aux idées reçues, la sécurité sociale est donc très loin de produire de l’égalité sanitaire sur le territoire. Voici l’explication qu’en donne l’IRDES:

L’analyse de l’évolution de trois pratiques chirurgicales dans le traitement des cancers du sein montre que les pratiques chirurgicales en cancérologie mammaire ont connu des évolutions majeures entre 2005 et 2012. Les taux de traitements conservateurs ont progressé tandis que la pratique de la technique du ganglion sentinelle, moins invasive que le curage axillaire, s’est diffusée dans la plupart des établissements. La reconstruction immédiate après une mastectomie reste peu fréquente, malgré l’augmentation du nombre de femmes bénéficiant de cette intervention (+25  %). Le faible taux de reconstruction mammaire immédiate, par rapport aux pays nord-américains (Zhong et al., 2014), peut être lié à la tarification peu incitative de cette pratique en France. Jusqu’en 2011, les mastectomies avec ou sans reconstruction immédiate étaient rémunérées au même tarif pour les établissements de santé.

Malgré une diffusion de ces interventions entre 2005 et 2012, les taux de recours à ces pratiques varient entre les établissements et les départements. Les disparités territoriales dans le recours à ces trois interventions suggèrent que la probabilité de bénéficier de ces traitements varie en fonction du lieu de résidence des patientes. Ces différences peuvent être, en partie, le reflet de l’état de santé des patientes et de leurs préférences. Elles peuvent également refléter l’organisation de l’offre de soins, la disponibilité des plateaux techniques et des chirurgiens, ainsi que leurs pratiques médicales. Par exemple, les chances de bénéficier d’une reconstruction mammaire immédiate, qui requiert la double compétence de chirurgien oncologique et plasticien, seront plus élevées pour les patientes qui vivent à proximité de départements où se trouvent des établissements qui offrent ce type de soins. Concernant les taux de recours à la tumorectomie, les écarts territoriaux peuvent refléter également des différences dans les capacités de dépistage et de diagnostic (les tumeurs avancées nécessitant plus souvent une mastectomie). La disponibilité des traitements adjuvants et leur coût pour les patientes en termes de dépassements et de temps (distances) d’accès peuvent aussi être des facteurs influençant le choix d’une chirurgie conservatrice plutôt qu’une mastectomie.

Les variations observées dans le recours à ces interventions sont aussi largement liées à la configuration de l’offre de soins carcinologiques puisque les pratiques varient selon les catégories d’établissements. Les CLCC, suivis des CHR, se distinguent avec des taux plus élevés pour les interventions étudiées (sauf pour la chirurgie conservatrice dans les CLCC), ainsi que dans les établissements à fort volume d’activité. En même temps, les variations importantes au sein de différentes catégories d’établissements (écarts intra-catégorie) suggèrent des marges de progrès possibles. En cancérologie, le traitement est multidisciplinaire, mais les chirurgiens jouent un rôle important dans la prise en charge de la plupart des patients. Les variations observées ici entre les établissements peuvent indiquer que les chirurgiens travaillent dans des environnements différents et ont des préférences qui varient selon les écoles et les pratiques locales.

Nos analyses mettent en évidence l’existence d’inégalités dans le traitement chirurgical des cancers du sein. Les pratiques chirurgicales varient entre les établissements et en fonction du volume d’activité. Si la politique d’instauration des seuils d’activité minimale se justifie pleinement, il est également important d’informer les patients et les professionnels de santé des variations de pratiques existantes pour améliorer la qualité, et de donner à chacun la même possibilité de traitement sur l’ensemble du territoire.

Bref, le pilotage de la santé publique est si cataclysmique qu’on ne sait pas bien pourquoi c’est comme ça…

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