Le suicide des syndicats de dentistes, par Vincent Fromentin

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Article initialement paru sur la Lettre de Galilée.

Jeudi dernier, Marisol Touraine a reçu la proposition de Bertrand Fragonard, désigné pour arbitrer les négociations conventionnelles qui avaient échoué entre les représentants des chirurgiens-dentistes et l’Assurance maladie en janvier dernier. La Ministre souhaite ainsi “approuver cet arbitrage” qu’elle estime “en accord avec les lignes directrices” qu’elle avait tracées. Le système de négociation conventionnelle, inadapté face à la charge d’un État démiurge et d’une Assurance maladie lobotomisée a poussé les syndicats à un ultime harakiri.  Pouvait-il en être autrement ? Pourquoi les syndicats se sont obstinés dans leur ligne ? 

À quoi servent les négociations conventionnelles ?

Cela fait plus de 30 ans que les syndicats dentaires sont des marionnettes des négociations conventionnelles et n’ont jamais réussi à endiguer la baisse des remboursements proposés par l’Assurance maladie. Pis, si on se réfère à la convention nationale de 1997, les tarifs de remboursement, comme celui de la couronne par exemple, ont même baissé avec l’inflation.  Face au retrait progressif de l’Assurance maladie et à la volonté à peine voilée des pouvoirs publics d’affaiblir le système conventionnel des professionnels libéraux, les syndicats de dentistes ont été inutiles depuis les années 1990.

Lire : Conventionnement des professions libérales, vers la fin d'un système ?

Cette année pour la négociation d’une nouvelle convention entre la Sécurité sociale et la profession, les syndicats dentaires se sont acharnés à jouer leur va-tout en refusant les dernières propositions de Nicolas Revel le patron de l’UNCAM fin janvier 2017. Quitte à signer leur propre arrêt de mort. Pourquoi s’être obstiné et préférer le bras de fer ? Tout en sachant que le Gouvernement avait introduit, l’année dernière en catimini, la possibilité d’un règlement arbitral via un amendement à la loi de financement de la sécurité sociale. Chacun sait qu’un tel arbitrage est bien moins favorable qu’une piètre négociation. Fallait-il pour autant signer un compromis ? Ou les syndicats dentaires se son-ils résignés à une fatalité suicidaire ?

Certainement que ces syndicats, en perte de vitesse, pour galvaniser des adhérents dont l’hémorragie ne cesse de réduire les troupes, ont voulu se faire plus gros que le boeuf. Et n’avaient d’autre choix pour sauver leur honneur et laver des décennies d’inaction que de résister farouchement en disant “non !”. Dans un dernier élan tragique digne d’un Sardanapale, les syndicats, unanimes, ont refusé. Mais, les dentistes ne sont pas les médecins. Et si la mobilisation de ces derniers a eu un impact médiatique (à défaut de retombée politique), c’est qu’ils avaient l’opinion (presque) avec eux. Mais si l’on choie son médecin, on est prêt à déchoir son dentiste et à le pendre sur la place publique.

D’ailleurs les syndicats sont tellement inaudibles que l’Ordre est aujourd’hui obligé de se compromettre en jouant lui aussi à l’apprenti-sorcier. L’Ordre est devenu une caisse de résonance pour des syndicats inaudibles. La Cour des Comptes n’a pas manqué d’ailleurs de pointer du doigt leur outrecuidance politique et, passant, le train de vie pharamineux des membres du Conseil… Une enquête préliminaire a d’ailleurs été ouverte par le parquet de Paris après la publication du rapport de la Cour des Comptes.

Lire : L'Ordre des dentistes est-il devenu un simple (mais très couteux) syndicat ?

Pourquoi faudrait-il avoir pitié des dentistes ?

Avec un revenu moyen annuel de 93 795€ en 2016 (selon les chiffres de leur caisse de retraite professionnelle), les chirurgiens-dentistes seront les derniers plaints par l’opinion publique. Néanmoins, les soins conservateurs, qui constituent les 2/3 de l’activité moyenne des professionnels, sont réalisés à perte du fait du plafonnement de leur tarif par l’Assurance maladie. Un détartrage ou une extraction par exemple coûte en Allemagne trois fois plus cher qu’en France.

L’équilibre économique du cabinet dentaire repose alors sur des tarifs prothétiques plus élevés dans lesquels la Sécurité sociale ne met pas son nez, puisque les tarifs sont libres mais les remboursements dérisoires. Ce sont les mutuelles et les patients qui payent la différence. Ce système asymétrique, qui depuis une trentaine d’années pourrit faute de réelle mise à plat par les pouvoirs publics et les syndicats, entraîne une profonde inégalité d’accès aux soins pour de plus en plus de Français. En septembre 2014, un autre rapport de la Cour des Comptes s’alarmait de cette asymétrie en reprochant à l’assurance maladie son laxisme sur les dépassements en soins dentaires. Contrairement aux médecins, les dépassements des chirurgiens-dentistes ne sont pas générés par l’adhésion à un secteur mais à la nature de l’activité. Ainsi, en contre-partie d’une progression faible voire nulle du tarif des soins conservateurs, les honoraires sont laissés libres sur les prothèses et l’orthodontie. Les soins dentaires étant encadrés par une nomenclature peu revalorisée depuis 1972, les dépassement se sont emballés. Et les pouvoirs publics (comme les syndicats) ont fermé les yeux.

En 2008, on constatait que les prothèses représentaient 58% des honoraires totaux pour 12% de l’activité en moyenne. Les mesures récentes (notamment la mise en place de la CCAM) n’ont pas permis d’endiguer les dépassements qui n’ont cessé d’augmenter. Aujourd’hui, (heureusement) “afin de garantir à tous les Français des soins dentaires de qualité, Marisol Touraine a donc engagé un plan ambitieux pour réduire le reste à charge des patients.” lit-on sur le site du Ministère. Qu’est-ce à dire ?

Que retenir du règlement arbitral ?

En retenant l’arbitrage de Bertrand Fragonard, la Ministre de la Santé s’engage à revaloriser les soins courants mais impose en contre-partie un plafonnement des actes prothétiques. Échelonné sur 4 ans, 658M€ seront injectés dans la revalorisation des soins conservateurs. C’est bien moins que la dernière proposition de l’UNCAM qui se chiffrait à 807M€. Et c’est beaucoup -beaucoup- moins que ce que les syndicats espéraient en septembre dernier.

Car les syndicats de dentistes dans leur aveuglement espéraient encore il y a quelques mois 2,5Mds€ pour revaloriser les soins dentaires. Lors du rendez-vous annuel de l’Association dentaire française (ADF), Catherine Mojaïsky la patronne du syndicat historique, la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), se prêtait à rêver : “Un réinvestissement de 2,5Mds€ est nécessaire (…) on mérite au moins autant que les médecins“. Effectivement, les syndicats de médecins libéraux ont obtenu lors de leurs négociations conventionnelles cet été près de 980M€ en 2019 pour revaloriser leurs honoraires, soit près de 1,3Mds€ en intégrant la part des complémentaires santé.

Droit dans le mur

C‘est une erreur stratégique monumentale des syndicats de chirurgiens-dentistes qui ont pourtant senti le vent tourner lorsque le rapport de la Cour des Comptes sur les comptes de la sécurité sociale  publié en septembre 2016 a consacré un petit (mais efficace) paragraphe sur les chirurgiens-dentistes. Le 27 septembre, à la lecture de ce rapport, nous écrivions : “Les négociations qui s’ouvrent laissent donc peu de champ de manoeuvre pour les syndicats de dentistes… La messe est déjà dite.” En novembre, la CNSD rêvait encore de ses milliards…

Lire : Conventionnement des chirurgiens-dentistes, 200M€ à se mettre sous la dent

Plusieurs indices étaient là : la charge de la Cour des Comptes contre les dépassements des dentistes et son panégyrique des réseaux de soins (en page 280) pour  “rendre le secteur plus transparent et plus concurrentiel”assortie d’une proposition d’un conventionnement sélectif, puis l’introduction de la possibilité d’un règlement arbitral en novembre 2016 lors des discussions sur la LFSS2017, car “si la primauté doit toujours être accordée à la négociation conventionnelle, il nous semble nécessaire de pouvoir exercer une pression sur les discussions en cours” (Yves Daudigny lors de la séance de discussion au Sénat). La Ministre avait d’ailleurs rétorqué : “j’estime nécessaire de nous doter des moyens d’avancer en cas de blocage. Or j’ai pu constater au cours de ces dernières années que la perspective d’un transfert des discussions au niveau gouvernemental, voire parlementaire, incitait généralement les partenaires conventionnels à trouver un accord favorable aux patients.” La messe était déjà dite. La décision verrouillée et les syndicats condamnés à un suicide médiatique.

Le règlement arbitral n’a fait que précipiter l’éjection des syndicats, relégués au rôle de marionnettes inopérantes d’un système conventionnel exsangue et obsolète. Ces derniers, déjà moribonds, étaient voués à être ainsi évincés de la gouvernance du système de soins dentaires. Le règlement arbitral est la conséquence logique du suicide historique des syndicats dentaires, peu représentatifs, émiettés et sans consistance. La conséquence est terrible pour les milliers de chirurgiens-dentistes mais elle le sera certainement aussi rapidement pour les patients les plus pauvres.

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