Complémentaire santé : un remboursement peut-il aller au-delà des frais réels ?

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Avec la généralisation de la complémentaire santé des salariés, il est primordial que les assurés puissent comprendre les prestations proposées dans le cadre de leur couverture. Les remboursements proposés par les organismes assureurs à leurs adhérents ont pour objet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé qui n’auraient pas été remboursées par l’Assurance maladie. Mais l’assuré peut-il être remboursé d’une somme plus importante que ce qu’il a réellement déboursé ?

 

L’expression des garanties et leur rapport avec les frais réels

Les remboursements de l’Assurance maladie sont fixés sur un socle appelé “base de remboursement de la sécurité sociale”. Cette base de remboursement est indépendante des dépenses de santé réellement engagées par l’assuré. Un organisme assureur peut proposer de compléter le remboursement pour que l’assuré reçoive l’intégralité de cette base de remboursement, il s’agit alors de la prise en charge du ticket modérateur. Mais il est aussi possible pour l’organisme assureur d’aller au-delà de la base de remboursement : par exemple dans la convention collective des bureaux d’études (IDCC 1486), les consultations chez les médecins spécialistes adhérents au contrat d’accès aux soins sont prises à charge à 195% de la base de remboursement. Il arrive aussi que certaines prestations fassent l’objet d’un remboursement forfaitaire en euros : dans les conventions collectives du transport fluvial par exemple (IDCC 3, IDCC 1974, IDCC 2174), les lentilles sont prises en charge à hauteur de 100 euros.

Dans l’absolu, un assuré devrait donc pouvoir recevoir des remboursements plus élevés que les frais dont il justifie réellement. Mais dans la pratique il en va tout autrement.

Les remboursements complémentaires limités aux frais réels

Tous les contrats de complémentaire santé limitent les prestations que les assurés peuvent recevoir aux dépenses qu’ils ont réellement effectuées. Même si, d’après un tableau de garanties, un remboursement peut paraître très élevé, il ne pourra jamais aller au-delà des frais engagés par le bénéficiaire du contrat.

Il existe aussi certains cas où les remboursements proposés par l’organisme de complémentaire santé sont directement exprimés en pourcentage des frais réels. Le forfait journalier hospitalier est toujours exprimé comme tel : les assurés reçoivent alors 100% des frais qu’ils ont engagés et qui correspondent au forfait journalier hospitalier (18 euros actuellement).

Enfin, il arrive que des contrats de complémentaire santé proposent des remboursements basés sur les frais réels tout en limitant le montant reçu : ainsi, dans l’accord santé de la répartition pharmaceutique (IDCC 1621), les remboursements en optique dans le réseau sont à 100% des frais réels dans la limite des contrats responsables. Il ressort de ce mécanisme que si les frais de l’assurés dépassent cette limite, il ne sera pas remboursé de la totalité de ses frais réels.

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