Hôpital, une mécanique sévèrement grippée

Article sur l’hôpital public paru sur The Conversation, sous la signature de Michel Tsimaratos.

L’épidémie de grippe devrait atteindre son pic la semaine prochaine, selon Santé publique France. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a déjà averti que « le bilan de la grippe cette année sera probablement lourd ». Le 11 janvier, elle a appelé à reporter les opérations non urgentes pour « désengorger » les services hospitaliers. Et la difficulté à garantir la disponibilité des lits dans les hôpitaux a pris la première place dans la communication ministérielle.

Que se passe-t-il, pour qu’un événement aussi récurrent qu’une épidémie de grippe hivernale engendre de telles tensions ? Comment un virus de saison a-t-il pu « gripper » à ce point la mécanique ? La réponse n’est pas simple, mais cette crise montre à quel point notre système de santé est malmené par des choix politiques radicaux qui ne datent pas d’hier. Ceux-ci se révèlent avec le temps bien plus dangereux pour la santé des citoyens que le virus grippal lui-même.

Car voici ce que j’entends, en tant que médecin de l’hôpital, quand j’écoute la ministre de la Santé : « Chers praticiens hospitaliers, il faut déprogrammer les hospitalisations prévues pour faire de la place à la grippe. Votre charge de travail, déjà lourde, va encore augmenter. Les blocs opératoires seront vides mais les services, pleins de patients en attente d’intervention. Les absences ne seront pas remplacées, vous savez que l’hôpital doit être à l’équilibre. J’en conviens, le bilan de cette épidémie risque de ne pas être bon, mais c’est de la faute du virus. »

Une profession exaspérée

L’épidémie en cours met en lumière l’exaspération de toute une profession. Parmi les contraintes qui ont conduit à l’hôpital « grippé » d’aujourd’hui, il y a d’abord la dictature des indicateurs chiffrés imposée par la tarification à l’activité, la T2A.

Instituée en 2004, la T2A remplit les caisses de l’hôpital en fonction du nombre et du type de séjours de patients. Au début, la T2A a été perçue comme un levier de la performance, stimulant à la fois l’activité et la maîtrise des coûts. Mais l’hôpital est finalement devenu une entreprise sans en avoir la culture, entrant dans une spirale infernale qui a conduit à la dégradation de sa situation financière. Cette contradiction est responsable d’une démotivation des acteurs, à l’instar de ce qui se passe dans d’autres services publics privatisés ou en voie de l’être, comme France Telecom devenu Orange, ou La Poste.

L’apologie de l’ambulatoire

Avec la T2A est venue l’apologie du « virage ambulatoire », visant à opérer les malades sans les garder pour la nuit. Cette généralisation des interventions en ambulatoire se traduit par une capacité moindre d’hospitalisation. L’évolution sur les trois dernières années du nombre de lits disponibles en France fait actuellement l’objet d’une polémique. Par contre, il est établi que ces chiffres ont décru de façon significative sur une période plus longue. Les hôpitaux publics sont passés de 392 644 lits en 1981 à 256 051 lits en 2011, et les hôpitaux privés à but non lucratif de 70 479 en 2000 à 57 717 en 2011, selon l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes).

Ces restructurations n’ont pas démontré, à ce jour, leur efficacité en termes de santé publique. L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a rendu en 2012 un rapport sur les effets de la tarification à l’activité sur le management des établissements de santé, et ses conclusions n’étaient pas tendres. La T2A a eu, au mieux, un impact limité sur la définition d’une stratégie d’offre de soins, tant à l’échelle des établissements de santé qu’au niveau régional. Et le tout récent pacte territoire de santé, dernier acte d’une planification arbitraire du système de santé, n’est pas de nature à changer la donne.

Allez aux urgences, c’est toujours ouvert

Pour en revenir à l’épidémie de grippe, la ministre de la Santé ne rend pas service à l’hôpital en appelant à décaler les opérations chirurgicales programmées. Car elle fait passer, du même coup, un message implicite : « Que votre médecin traitant réponde ou pas au téléphone, allez aux urgences, c’est toujours ouvert ! »

Dans les périodes où les virus de la grippe et de la gastro-entérite circulent intensément, les médecins généralistes se retrouvent en effet en première ligne. Ils ne sont pas assez nombreux pour répondre aux demandes de consultations et mal répartis sur le territoire, ce qui se traduit par un report d’activité sur les services d’urgences des hôpitaux. Aujourd’hui, le problème des « déserts médicaux » est bel et bien reconnu, et la crise actuelle en fournit une illustration.

On ne peut attendre de l’hôpital public qu’il reste performant dans les situations extrêmes, alors que les ressources allouées sont en baisse constante. Pour éviter qu’un mécanisme se grippe, il faut mettre régulièrement de l’huile dans les rouages. Un sondage réalisé en 2016 montre que 8 Français sur 10 ont une bonne image de leurs hôpitaux. Ils ne peuvent rester accueillants sans une vision claire proposée par leurs dirigeants, qui manque aujourd’hui. Car un hôpital qui tourne bien, c’est d’abord une affaire d’état d’esprit.

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