L’ingénieuse organisation de la médecine de ville en Allemagne

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Les sénateurs Vanlerenberghe et Daudigny viennent de consacrer un intéressant rapport au financement de la médecine de ville en Allemagne. En voici quelques extraits significatifs:

FACE AUX DIFFICULTÉS DU SYSTÈME CONVENTIONNEL FRANÇAIS, UN SYSTÈME D’AUTOGESTION ANCIENNEMENT MIS EN PLACE EN ALLEMAGNE

Le mode de gestion de l’assurance maladie, et spécialement des dépenses de la médecine de ville, fait l’objet d’un consensus fort et ancien en Allemagne2(*). Le syndicalisme médical allemand s’est en effet formalisé très tôt, dans le but de créer les conditions d’une négociation à armes égales avec les caisses gérant le régime obligatoire d’assurance maladie -mis en place pour les ouvriers par une loi de 1884.

En France, à l’inverse, le syndicalisme s’est constitué contre la mise en place d’un tel régime, et, tout particulièrement après la Première Guerre mondiale, contre la mise en place d’une médecine de caisse à l’allemande.

1. En Allemagne, un équilibre original entre les acteurs défini dès le début du XXe siècle

· En Allemagne, les bases posées en 1931 continuent de guider l’action des partenaires de la négociation.

En effet, après la crise de 1929, les médecins allemands ont proposé de mettre en place un système faisant dépendre le montant de leurs honoraires de la situation financière des caisses, au nom de la préservation de l’assurance maladie. Ils ont obtenu, en échange, une représentation institutionnelle augmentant considérablement leurs pouvoirs.

Depuis cette date, ce sont les médecins eux-mêmes, et non plus les caisses, qui assurent la surveillance de l’activité de leurs collègues et le reversement des honoraires.

Les médecins de ville ont également obtenu dès cette époque le monopole de l’activité ambulatoire, à l’exclusion des hôpitaux.

Le système de négociation entre médecins et caisses repose sur ainsi sur plusieurs équilibres fondamentaux : la fixation des honoraires par la négociation, la soumission des sommes perçues par les médecins au respect du principe d’équilibre du système d’assurance maladie, et la représentation institutionnelle des médecins au travers d’un système d’élection à deux niveaux (celui du Land et le niveau fédéral).

· En France, il a fallu attendre les réformes de 1958 et de 1960 pour qu’un régime conventionnel efficace soit mis en place. Ce système n’empêche cependant pas la dispersion dans les négociations des syndicats médicaux, qui n’endossent par ailleurs pas de rôle direct de gestion.

Surtout, la négociation conventionnelle ne repose pas directement sur le principe de la préservation financière de l’assurance maladie.

2. Un système consensuel reposant sur l’intervention d’un arbitre

· Le système de représentation des partenaires à la négociation favorise le consensus.

Tout d’abord, comme le souligne la Cour des comptes, les parties sont légalement autonomes par rapport au Gouvernement : « Le principe d’auto-administration (Selbstverwaltung) régit presque toutes les institutions du domaine de l’assurance maladie. Leur caractère de collectivités de droit public est garanti par la Constitution, dans son article 87 (2) pour nombre d’entre elles. Sont ainsi notamment concernées, les caisses d’assurance maladie légale (gesetzlichen Krankenkassen, KK) et, dans chaque Land, les Unions de médecins de caisse (kassenärztlichen Vereinigungen, KV). » Cette autonomie se traduit par une forte cohérence institutionnelle qui facilite la signature des accords.

Les caisses sont « paritaires entre les employeurs et les assurés, voient leurs administrateurs élus tous les six ans. Elles sont regroupées en fonction de leur statut en trois groupements régionaux au niveau de chaque Land, qui discutent avec les professions concernées les (hôpitaux, médecins, pharmaciens, etc.) les tarifs et des honoraires ».

Les représentants des médecins, quant à eux, sont élus selon un système à deux niveaux, au niveau des Land puis au niveau fédéral. « Les Unions de médecins de caisse (KV) sont en effet contrôlées par des assemblées de représentants choisis pour six ans par les médecins du Land, au cours d’élections auxquelles concourent leurs syndicats. Mais ces assemblées de représentants élisent à leur tour un président et un vice-président qui participent seuls aux négociations tarifaires et ont la capacité à signer les accords et contrats. Au niveau fédéral, la même organisation prévaut, l’assemblée des représentants étant élue par celles des KV régionaux. Pour chaque partie participant aux négociations, la signature d’une seule personne suffit donc pour faire entrer en application un contrat collectif ».

La présentation des candidats est libre, et les élus disposent d’une forte autonomie par rapport à leur base électorale. Ils ont en effet la forte conscience de leur devoir de représenter tous les médecins, et ne veulent pas être accusés de favoritisme par rapport à leur syndicat ou à leur spécialité d’origine. Ainsi, l’opposition entre médecins généralistes et spécialistes, qui a un temps fait craindre pour l’avenir du système de représentation des médecins, est-elle aujourd’hui dépassée.

Dès lors, les syndicats allemands font campagne pour les élections aux unions de médecins, mais négocient d’une seule voix face aux caisses, tandis que les syndicats français sont dispersés. Les médecins allemands acceptent que leurs honoraires soient établis de manière à préserver l’équilibre de l’assurance maladie, mais également d’être payés et contrôlés par ceux qu’ils ont élus au sein des unions.

· Le mode de déroulement de la négociation est également conçu pour favoriser l’émergence d’un accord sur la base d’un constat partagé de la situation. Il existe ainsi des organismes d’expertise qui assistent les deux parties dans leurs négociations.

· En cas de désaccord, un arbitre intervient. Celui-ci est un professeur d’université choisi par les deux parties, et qui exerce cette fonction à titre bénévole (au profit cependant d’une décharge partielle de ses obligations universitaires).

B. FACE AUX DÉFICITS PERSISTANTS DU SYSTÈME FRANÇAIS, UN PILOTAGE PAR L’ÉQUILIBRE BUDGÉTAIRE EN ALLEMAGNE

Le cadre institutionnel allemand a été renforcé au cours des années 2000 par la mise en place d’un strict encadrement financier de l’assurance maladie, qui découle de la reconnaissance d’un principe d’équilibre budgétaire.

1. Un strict encadrement financier des dépenses de médecine de ville en Allemagne
a) La définition de contraintes pesant à la fois sur les dépenses et sur les ressources


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Depuis 20093(*), la gestion financière du régime de soins de ville allemand est soumise à un double impératif : l’assurance maladie légalement obligatoire ne peut présenter de déficit, tandis que les cotisations employeurs ne peuvent augmenter.

Les ressources supplémentaires rendues nécessaires en cas de déficit sont dès lors intégralement supportées par la hausse des cotisations sociales à la charge des assurés. Un système de péréquation a cependant été mis en place pour éviter que les caisses dont le profil des adhérents se caractérise par un recours plus important à des soins coûteux ne soient conduites à augmenter leurs cotisations de manière disproportionnée.

· Conséquence de cet encadrement rigoureux, entre 2004 et 2013, l’assurance maladie légale allemande a constamment dégagé des excédents. Au total 11,8 milliards ont été cumulés en 14 ans.

b) Les caisses et les médecins, acteurs de la régulation budgétaire

Les conditions de l’équilibre budgétaire sont par ailleurs créées par une forte responsabilisation des acteurs principaux du système que constituent les caisses et les professionnels médicaux.


·
En premier lieu, la mise en concurrence des caisses d’assurance maladie allemandes les unes avec les autres (depuis 2009) explique que celles-ci évitent de prendre des dispositions pouvant entraîner une hausse du taux des cotisations à la charge des assurés.

Pour ces derniers, le choix de la caisse de rattachement se fonde en effet à la fois sur le type de prestation servies et sur le niveau de cotisations correspondant. Les caisses proposent par ailleurs des services spécifiques à leurs adhérents, en développant notamment, en partenariat avec des hôpitaux ou des cabinets médicaux, des contrats d’accès aux soins ou de suivi des patients.

Le principe même de cette mise en concurrence entre caisses reste cependant fortement critiqué par les syndicats qui en assurent la co-gestion avec le patronat. De fait, si elle a pu contribuer à la meilleure gestion et à la maîtrise des coûts de l’assurance maladie, elle a eu des effets très importants sur la structure du secteur. Le système hérité de 1884, dans lequel toute entreprise de plus de 1000 salariés pouvait créer une caisse de sécurité sociale, qui venaient s’ajouter aux caisses locales, avait encouragé la multiplication de ces organismes de gestion. Suite à la mise en concurrence des caisses, celles-ci ont été cependant contraintes de se regrouper, de sorte qu’il n’en reste aujourd’hui plus que 115.

· De leur côté, les médecins sont tenus par une enveloppe de soins de ville négociée au niveau fédéral, puis déclinée au niveau de chaque Land et de chaque spécialiste.

Lorsqu’un médecin dépasse le volume d’actes initialement prévu pour chaque trimestre, chaque acte supplémentaire est rémunéré de manière dégressive, « en fonction », indique la Cour des comptes, « du dépassement global (…) par l’ensemble des médecins et de sorte que l’enveloppe globale de rémunération soit respectée ».

2. Un mode de régulation évolutif

Le système allemand de régulation de la médecine de ville dispose cependant d’éléments de souplesse qui permettent de le faire évoluer au-delà du strict objectif de maintien de l’équilibre. Ainsi les soins de ville recouvrent un champ plus important en Allemagne qu’en France. Les dépenses hospitalières n’y sont que 29 % des dépenses totales de santé contre 37 % en France. Cette différence s’explique principalement par le monopole des soins ambulatoires dont disposent les médecins de ville. Ceux-ci tirent ainsi un complément important de rémunération du volume d’acte liés aux soins ambulatoires, ce qui contribue à l’important écart de rémunération des médecins entre l’Allemagne et la France. La Cour des comptes a établi que : « la rémunération moyenne des médecins généralistes était en 2011 supérieure de 68 % en Allemagne à ce qu’elle était en France et celle des spécialistes de 36 % ».

a) L’existence d’excédents budgétaires permet de dégager des marges de manoeuvre pour faire évoluer les modes de régulation

Le premier de ces éléments repose sur les excédents dégagés, et donc sur le choix de leur répartition. Ainsi, le mode de gestion de l’assurance maladie allemande, s’il est consensuel, dispose d’un espace budgétaire suffisant pour permettre son évolution périodique, sous l’influence des débats de fond qui subsistent entre les parties prenantes du système.

Le tiers payant -qui est la règle pour les soins comme pour les médicaments- constitue un deuxième indicateur de la marge de manoeuvre laissée aux gestionnaires du système. Régulièrement contesté par les médecins, il a en effet été successivement mis en place, supprimé, puis rendu obligatoire à nouveau au cours des trente dernières années.

Enfin, la répartition des niveaux de négociation entre les Länder et les unions fédérales, a indiqué le Pr Jürgen Wasem à votre délégation, a, elle aussi, évolué dans le temps. Au cours des vingt dernières années certains sujets ainsi ont pu être centralisés ou décentralisés selon qu’a été privilégiée l’idée de réduire les écarts entre länder ou celle de maintenir les négociations au plus près des acteurs.

b) Un système comportant une part de décentralisation

Ainsi que vos rapporteurs ont pu le constater lors de leur rencontre avec les représentants de l’Institut du comité d’évaluation, les différents Länder ont par ailleurs la possibilité d’adapter au niveau local la nomenclature financière des actes médicaux définie au niveau fédéral, notamment en faisant varier la valeur des points associés à chaque acte médical.

Il semble cependant que cette possibilité soit peu utilisée. Selon les indications transmises à vos rapporteurs, seuls les Länder de Hambourg et de Essen ont, à l’heure actuelle, fait jouer cette faculté.

c) Un rôle de variable d’ajustement pour l’assurance privée ?

Entendus par vos rapporteurs, les représentants de l’assurance privée ont indiqué à vos rapporteur s’estimer lésés par un système qui les conduit à jouer, dans les faits, un rôle d’équilibrage financier.

Le système d’assurance privée en Allemagne n’est ouvert qu’à certaines catégories de personnes. Les salariés à haut revenus (plus de 4 462 euros par mois) peuvent souscrire une assurance privée complète, tandis que les indépendants et plusieurs autres catégories professionnelles, comme les salariés des cultes, doivent y souscrire. Les fonctionnaires, quant à eux, doivent souscrire une assurance privée pour compléter la couverture consentie par leur employeur, qui couvre jusqu’à 40% de leurs frais de santé. Il convient de souligner que ce sont les mêmes médecins qui soignent les assurés des deux systèmes.

Or, les actes facturés aux organismes d’assurance privée constituent en moyenne 30 % du revenu des médecins allemands, alors que l’assurance privée couvre moins de 10 % des assurés.

Cette différence s’explique par l’écart de tarifs entre la nomenclature des actes définie pour l’assurance légale et celle prévue pour l’assurance privée. De ce fait, l’assurance privée permet donc de mieux rémunérer les médecins hors enveloppe, et contribue ainsi de facto au maintien de l’équilibre du régime d’assurance légale.

Au total, les représentants de l’assurance privée considèrent que, au travers des tarifs supérieurs qui leur sont imposés -et qui imposent par ricochet des primes plus élevées à leurs adhérents-, ils subventionnent l’assurance légale à hauteur de 12 milliards d’euros par an (à rapporter aux 172 milliards d’euros de dépenses de l’assurance légale en 2012).

d) Des exceptions au caractère limitatif de l’enveloppe de soins de ville pour motifs de santé publique

Le caractère limitatif de l’enveloppe de soins de ville connaît par ailleurs un certain nombre d’exceptions au sein même de l’assurance légale.

Il existe, en premier lieu, une rémunération ouverte pour les actes destinés à la prise en charge d’épidémies. Un financement spécifique est par ailleurs négocié pour les actes que les pouvoirs publics souhaitent soit promouvoir durablement, comme la vaccination, soit développer avant de les intégrer éventuellement dans l’enveloppe globale, comme la chirurgie ambulatoire.

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