PLFSS 2017 : Les députés s’en prennent à la liberté d’installation des médecins

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La lutte contre la désertification médicale est un sujet qui rassemble tout l’hémicycle à l’AN, contrairement aux solutions préconisées. Une des mesures les plus contestées du PLFSS 2017 est justement l’amendement AS419 déposé par la rapporteure Annie Le Houerou qui « étend aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation ». Concrètement, il s’agit d’interdire le conventionnement d’un médecin libéral s’installant dans une zone dite « surdense » sauf si un médecin libéral cesse son activité dans cette même zone.

La commission des affaires sociales a adopté mercredi 19 octobre cet amendement cosigné par 41 autres députés de gauche et dont le sort sera connu d’ici peu lors du vote en séance plénière. Ce nouveau dispositif controversé représente « un déni de démocratie » selon Patrick Bouet, président de l’Ordre des médecins, une « solution simpliste » pour les syndicats de médecins et un « facteur d’inégalité inacceptable dans l’accès aux soins » semble-t-il pour le gouvernement qui n’était pas représenté en commission.

Aussitôt présenté, aussitôt réprouvé, même par la gauche

L’examen en commission du PLFSS 2017 après l’article 43 a été marqué par l’amendement polémique de la députée PS Annie Houerou aux côtés d’une quarantaine de ses collègues de gauche. En complément des mesures incitatives (aide financière, majoration d’honoraires…) déjà en place qui ne « fonctionnent pas » selon Jean-Louis Costes, la majorité s’active tant bien que mal pour résoudre le déficit des médecins dans certaines zones.

L’amendement en question stipule que dans les zones en « fort excédent » d’offres de soins, « le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone ». Un argument de taille appuie notamment cette mesure dans l’exposé sommaire : « la France comptait (…) au 1er janvier 2016, 88 886 médecins généralistes en activité régulière contre 97 012 en 2007, soit une baisse de près de 10 000 généralistes en activité en moins de 10 ans ».

La rapporteure pour l’assurance vieillesse qui l’a présentée a voulu écarter les hostilités en parlant d’un dispositif « qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé – pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes ou orthophonistes, entre autres ».

Gérard Sebaoun adhère au diagnostic, mais pas au traitement. Il reproche à l’amendement d’aller à l’encontre des convictions des jeunes médecins : « ne plus vouloir la vie de leurs prédécesseurs dans les territoires ruraux », « exercer à proximité d’un plateau technique et travailler en groupe », trouver un emploi pour leurs conjoints et de bonnes conditions scolaires pour leurs enfants.

Arnaud Robinet redoute également la réaction des jeunes médecins qui refuseraient logiquement « de s’installer dans des territoires dont l’État lui-même se désengage en en retirant ses services publics ». Pour M. Denis Jacquat, le problème « doit être résolu en concertation avec les syndicats de médecins et non au travers d’un amendement ». M. Bernard Accoyer parle d’un « conventionnement sélectif » qui aboutira forcément à des « inégalités territoriales en matière d’accès aux soins ».

Jean-Pierre Door a pour sa part mis en garde contre un dispositif qui pourrait pousser « les étudiants à se tourner vers d’autres métiers ou à partir vers l’étranger – ils sont actuellement entre deux et trois cents par an à quitter la France ».

Qui propose quoi ?

Pour certains députés, le débat sur les déserts médicaux s’est déjà tenu en 2007, mais jusqu’ici, le gouvernement préfère les mesures incitatives plutôt que coercitives. De nombreux orateurs présents à la commission ce mercredi ont félicité certaines mesures, mais d’autres reprochent leur inefficacité. Chacun a donc pu proposer des alternatives qui complètent, ajustent ou rejettent l’amendement de Mme Le Houerou.

Voici un extrait des principales préconisations des députés :

Arnaud Robinet : « Il faut avoir confiance dans les professionnels de santé et leur laisser le choix de s’organiser en réseaux interprofessionnels ou intraprofessionnels ».

Denis Jacquat : « L’une des solutions qui fonctionnent actuellement est la création de maisons de santé pluridisciplinaires, que ce soit en milieu urbain, périurbain ou rural. C’est une des pistes à suivre pour vaincre les déserts médicaux ».

Mme Dominique Orliac : « Les jeunes médecins souhaitent aujourd’hui travailler en équipe et apprécient pour cela les maisons de santé pluridisciplinaires. Les conseils régionaux peuvent également mettre en place des centres de santé où les médecins qui le souhaitent sont salariés. (…) Nous disposons enfin des contrats de praticiens territoriaux, qui permettent d’organiser la médecine à l’échelle du territoire et de l’adapter aux nouvelles pratiques des médecins d’aujourd’hui, qui ne veulent sacrifier ni leur vie sociale ni leur vie familiale ».

Bernard Accoyer: « les solutions (…) doivent reposer sur le volontariat, lequel devra lui-même s’appuyer sur les cabinets secondaires, le développement de la télémédecine, les maisons médicales pluridisciplinaires, voire sur une solution originale qui mériterait que nous en débattions et qui consisterait à ajouter au concours, à l’issue de la première année commune aux études de santé (PACES), quelques centaines ou milliers de places qui, dès le départ, seraient attribuées en contrepartie d’un certain nombre d’années d’exercice en zone sous-dotée ».

Philip Cordery : « Au fond, le véritable problème est celui du numerus clausus, qu’il faudra bien finir par modifier pour assurer l’égalité sur l’ensemble du territoire ».

Francis Vercamer : « Je suis favorable à des mesures plus coercitives que celles, incitatives, qui ont été prises jusqu’à présent. Nous avons déposé une proposition de loi visant à obliger les médecins à s’implanter pendant trois ans, au terme de leurs études, dans des secteurs définis par l’ARS ».

Les échos à l’extérieur de l’hémicycle

L’amendement de Mme Le Houerou n’est pas passé inaperçu et les « concernés » se sont empressés de faire connaitre leurs avis. N’étant pas représenté à la commission des affaires sociales, le gouvernement via l’entourage de la ministre des Affaires sociales, Marisol Touraine, serait « fermement opposé » à l’amendement. Le gouvernement craint notamment l’émergence d’une « médecine à deux vitesses » où les médecins se priveraient volontairement du conventionnement et offriraient des soins non remboursés par la Sécu.

Pour Patrick Bouet, président de l’Ordre des médecins, « faire peser sur les générations présentes les erreurs du passé est un déni de démocratie que nous dénonçons régulièrement ». Il ajoute que « l’Allemagne avait pris une mesure similaire, qu’elle a rapidement abandonnée en se rendant compte que les jeunes médecins s’étaient dirigés vers les hôpitaux ou ne s’étaient pas conventionnés pour pouvoir s’installer librement. Cela n’a fait qu’accentuer les différences territoriales ».

Enfin, Éric Henry, président du syndicat des médecins libéraux (SML) s’insurge : «c’est très grave. C’est une nouvelle preuve de la volonté d’administrer totalement la médecine libérale».

L’amendement polémique a été porté et vaguement évoqué lors de la séance plénière du 25 octobre, mais il n’est pas encore passé à la discussion et au vote. Dans tous les cas, il est improbable qu’il puisse survivre à la séance de scrutin à en croire les critiques du gouvernement, des professionnels de santé, des syndicaux, des étudiants en médecine et d’un bon nombre de députés, même de gauche.

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