Le rapport pro-tiers payant fait par les complémentaires santé

Le tiers payant généralisé, devenu généralisable, fait parler de lui en ce moment avec la remise de plusieurs rapports. Après celui de l'Igas (inspection générale des affaires sociales), un autre rapport vient d'être publié

Il a été réalisé par les régimes d'assurance maladie complémentaire et porte sur les conditions d'application du tiers payant. Un point est notamment fait sur les outils mis en oeuvre pour faciliter la mise en place de la réforme.

Le tiers payant "obligatoire" est déjà largement pratiqué

L'étude publiée récemment montre que la pratique du tiers payant obligatoire, qui concerne les patients ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé), ALD (affection longue durée) et Maternité, est très répandue. Au 2e trimestre 2017 le taux de recours au tiers payant obligatoire pour les bénéficiaires de l'ACS était de 99,1%, pour les patients en ALD de 98,6%, et pour les soins en Maternité de 90,4%.

Les "mauvais élèves" détectés par le rapport sont les dentistes qui ne recourent au tiers payant obligatoire que dans 61,6% des cas en ALD. Du côté de l'ACS tous les professionnels recourent à plus de 85% au tiers payant ce qui est un bon résultat. S'agissant de la Maternité, les Spécialistes ne font appel qu'à 45,8% au tiers payant, tandis que les dentistes ne sont pas bien loin avec seulement 58,1% de taux de recours.

Des rejets de paiement relativement rares

Le tiers payant donne parfois lieu au rejet des paiements demandés par les professionnels de santé. D'après les données proposées par le rapport, le taux de rejet global est inférieur à 1% pour l'ensemble des professionnels de santé.

Le taux le plus élevé est constaté avec la Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF (CRPSNCF) à 1,60%, tandis que le plus faible est enregistré avec Harmonie Fonction Publique à 0,55%. Du côté du régime général, le taux de rejet de paiement dans le cadre du tiers payant est de 0,94%.

4,5% des professionnels subiraient des retards de paiement

Le rapport délivré à la ministre de la santé précise que l'Assurance maladie a l'obligation de régler les feuilles de soins électroniques transmises par les professionnels de santé dans les 7 jours ouvrés. Si le délai de paiement va au-delà, des pénalités de retard sont dues. Or, s'agissant du tiers payant obligatoire, les retards seraient très rares et ne concerneraient qu'une feuille de soins électronique, en moyenne, par professionnel de santé.

Cette information est plutôt rassurante mais ne concerne que le tiers payant obligatoire.

Or, ce contre quoi s'insurgent les professions médicales est le tiers payant généralisé à tous les actes. L'étude qui vient d'être publiée reste silencieuse sur les délais de paiements dans le cadre du tiers payant non obligatoire. Tout au plus apprend-on que de janvier 2015 à juin 2017 le tiers payant non obligatoire a été pratiqué à 87%, toutes professions de santé confondues.

Les nouvelles solutions promues par les complémentaires santé

Les auteurs du rapport sont plutôt positifs quand vient le moment de présenter les solutions destinées à simplifier le tiers payant complémentaire. Les différentes évolutions engagées sont ainsi présentées comme la création du contrat technique unique de tiers payant, le suivi simplifié des factures ou l'acquisition simplifiée des informations d'identification de la complémentaire.

Le contrat unique concernerait 55,4 millions de personnes. La quasi-totalité des adhérents à une complémentaire santé relèveront donc de ce contrat unique simplifié pour le professionnel de santé.

On voit bien là le but recherche par le document : rassurer les professionnels de santé et montrer la bonne foi et l'engagement des complémentaires santé pour que le tiers payant généralisé soit mis en place. Ce que l'on comprend surtout c'est que la construction du dispositif est encore en cours : "des travaux restent en effet encore à mener pour déployer plus largement les télé-services qui facilitent la facturation des professionnels de santé". C'est justement sur ce point de la facturation que les professionnels de santé sont méfiants, comme le montre ce communiqué du BLOC.

la pratique du tiers payant pour l’ensemble des assurés et sur les parts complémentaires et obligatoires, ne pourra être généralisée au 30 novembre 2017 dans des conditions conformes aux objectifs fixés.
[...]
Les complémentaires santé, de leur côté, ont mis en œuvre les solutions de simplification qu’elles avaient proposé en 2016 : un accès simplifié au tiers payant complémentaire (un seul contrat accessible sur un site internet commun), une assistance téléphonique pour les professionnels de santé, des normes techniques communes pour des téléservices permettant
d’interroger automatiquement les complémentaires et d’obtenir la garantie de paiement. Sur le plan technique, les solutions sont en place et pour suivent leur déploiement mais toutes ne sont pas encore visibles pour les professionnels de santé, ces outils n’étant pas encore intégrés dans leurs logiciels.
 
Des travaux restent en effet encore à mener pour déployer plus largement les télé-services qui facilitent la facturation des professionnels de santé : le télé service ADRi, qui permet au professionnel de santé, en sus de la garantie de paiement fondée sur la carte vitale, de vérifier les droits les plus à jour des patients est pour le moment utilisé par 80 000  professionnels de santé ; à ce jour, le téléservice IDB n’est pas encore déployé chez les professionnels de santé, malgré les travaux déjà engagés par les AMC.
 
L’avancement de ces chantiers de simplification de la facturation constitue à la fois un préalable au déploiement du tiers payant, mais aussi une priorité pour les assurances obligatoires et complémentaires. Les progrès attendus dans le courant de l’année 2018 devraient permettre ainsi la mise à disposition d’outils fiables et faciles d’utilisation, et favoriser dès lors la généralisation progressive du tiers payant dans des conditions conformes aux attentes des professionnels de santé.
 
mm
A propos Leo Guittet 98 Articles
Juriste spécialisé dans les données de santé à Tripalio depuis 2014, j'écris quotidiennement des articles sur le thème de la protection sociale collective et des données de santé. Actuellement en thèse CIFRE sur le sujet de l'accès aux données de santé en France, je suis intéressé par tous les sujets qui touchent aux avancées technologiques et juridiques sur ce thème.

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