Santé : des projets idéologiques

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Article paru sur la Gazette de l’Assurance.

Face au défi des déficits de la Sécurité Sociale (depuis 2002), les programmes politiques vont de la rigueur la plus caricaturée à la démagogie la plus irréaliste.

Des comptes structurellement à redresser

La SS a redressé les comptes de sa branche maladie (discrètement, à coup de déremboursements). Même la branche retraite s’est améliorée (sauf le déficit de Fonds de Solidarité Vieillesse), grâce aux réformes retraite de la précédente législature. Pour autant, la SS n’est toujours pas équilibrée (sauf sempiternellement dans les horizons de prévisions, qui s’éloignent au fur et à mesure que l’on avance). Surtout, elle accuse encore un stock de dettes, portées par la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADES). A fin 2016, la Cades a 135,8Md€ de dettes à amortir.

Avec un solde naturel (naissances-décès) passé en-dessous de 200 000 en 2016 selon l’INSEE, le vieillissement (espérance de vie croissante de 2,5 mois par an) va continuer à peser sur les branches retraite et aussi maladie. Même le Conseil d’Orientation des Retraites et la Cour des Comptes invitent à la prudence.

Avec la SS plus la CMUC, le système “étatique” (même si la plupart des organismes de la SS sont de droit privé, avec un « paritarisme à 3 ») prend en charge 78% des 200Md€ de dépenses de santé (un dixième du PIB). On pourrait affiner les parcours de soins, 30% des actes de soins étant inutiles d’après le Professeur G. Vallancien et C. Le Pen, économiste de la santé.

Face aux dérives des dépenses de santé, les USA opèrent un revirement controversé. Faisant fi des manifestations hostiles, le premier acte symbolique de la présidence américaine de D. Trump a été de signer un décret demandant de ne pas appliquer la législation dite «Obamacare » (de son vrai nom : Patient protection and affordable act). Ce système « Obamacare » oblige à s’assurer, moyennant des aides, sous contrainte de pénalités pour les particuliers et les entreprises de plus de 50 salariés.

Front politique renversé

Globalement en France, l’économie sociale et solidaire (ESS) est historiquement lévogyre (c’est à dire qui incline naturellement vers la gauche). Or, l’ESS semble favorisée en santé par le programme LR et attaquée par certaines propositions « de gauche ».

C’est le programme du candidat Les Républicains qui augmenterait le poids des complémentaires santé en basculant le petit risque depuis le régime de base. L’opposition, mais aussi des proches de F. Fillon, ont alerté sur l’apparence de détricotage de la SS. L’Aide Médicale d’Etat (permettant l’accès aux soins aux étrangers en situation irrégulière) serait en outre remise en cause par Les Républicains.

C’est l’actuel Gouvernement finissant qui a généralisé la complémentaire santé en faisant un système obligatoire national, au détriment des adhésions individuelles aux Mutuelles. C’est assez paradoxal que la FNMF soit proche d’un Gouvernement qui a réduit les Mutuelles, ses adhérentes. Inversement, les dirigeants politiques du quinquennat auraient pu être plus favorables à la Mutualité dont ils ont été proches : M. Valls, J.C. Cambadélis, J.M. Le Guen, D. Strauss-Kahn, L. Rossignol et d’autres ont été liés à une mutuelle, la MNEF (en liquidation, LMDE aujourd’hui).

Des propositions opportunistes

M.Hirsch (APHP) et D. Tabuteau franchissent une nouvelle étape en proposant l’absorption, par le régime général, des complémentaires pour gagner en frais de gestion (et de distribution). La position du Front de gauche va dans le même sens et inclut même le reste à charge qui basculerait aussi vers la SS. Cela suppose de retrouver un financement des 42Md€ concernés (par augmentation de la CSG ou des cotisations?).

Les candidats de la Belle Alliance Populaire rivalisent d’idées moins extrémistes, mais allant dans le sens de la diminution des complémentaires privées (création d’une mutuelle publique pour A. Montebourg ou V. Peillon, suppression du ticket modérateur pour M. Valls,…). B. Hamon, favori au second tour de la primaire face à M. Valls, veut simplement rationaliser les aides (CMUC, ACS,…).

Pour son projet de remboursement intégral de l’optique, de l’audition et des prothèses dentaires, E. Macron envisagerait de mettre à contribution les complémentaires (4,4Md€ seraient à trouver).

Sauver les comportements responsables

Or, les complémentaires sont utiles pour gérer le risque (le régime général répugne à réprimander les dérives de coûts, et bien sûr ne fait pas de sélection), participer à des réseaux de soins, laisser un arbitrage entre reste à charge et couverture.

Le ticket modérateur reste un outil indispensable de mitigation des comportements de « consommation » médicale. La généralisation du tiers payant (tiers payant intégral progressif à partir de 2017), outre les protestations des professionnels de santé pour qui c’est une charge administrative accrue, rend indolore le coût des prestations et se traduira par une dérive de ces coûts.

La Couverture Maladie Complémentaire Universelle (CMUC, sous condition de ressources, et Aide à la Complémentaire Santé, un peu au-delà), qui prend en charge le ticket modérateur, la participation forfaitaire d’un euro, certains dépassements de tarifs, la dispense d’avance de frais, est l’exemple de déresponsabilisation. Pour l’étage de base, le dispositif Protection Universelle Maladie (PUMA) a été mis en place en 2016, la CMU de base étant supprimée.

La Sécurité Sociale a été fondée sur des valeurs, notamment de civisme et de responsabilité. La solidarité suppose que chacun évite d’abuser. Or, les laboratoires maximisent leurs profits, avec au global des dépenses de marketing supérieures aux budgets de recherche et de développement. Même sans aller jusqu’à l’incivisme, l’individualisme croissant supposerait le maintien de franchises, de tickets modérateurs, de contrôles, etc.

Pourquoi exclure le patient et le praticien?

Pourquoi les Français se tournent-ils en matière de santé vers l’Etat, dont ce n’est pas la compétence technique? L’histoire en explique la cause. Depuis les temps les plus obscurs, les rois français étaient thaumaturges (toucher des écrouelles). La santé n’était pas considérée comme un service ordinaire, mais tacitement relevant de la transcendance. Le mal apparaissait mystérieusement (du moins jusqu’à L. Pasteur) et devait être traité par l’Eglise, ou par le roi, représentant séculier du divin.

Le monde de la santé a été de fait nationalisé par la République, plutôt que privatisé. Même en dehors de la fonction publique hospitalière, les praticiens libéraux ont trouvé pratique la solvabilisation apportée par la SS, même si elle est synonyme d’encadrement administratif. Il faudrait pourtant favoriser des comportements individuels vertueux. Sans attendre la grâce providentielle, transformée en SS, avoir un comportement responsable (activité physique, prévention, hygiène, habitudes sanitaires, éviter les soins si possible,…) est la première condition de la pérennité du système sanitaire et social.

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